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職工醫保待遇相關回答

問題一：單位職工，醫保賬戶劃入多少錢？

答：單位參保人員個人賬戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。職工個人繳納的基本醫保費全部劃入個人賬戶，標準為本人繳費基數的2％；單位繳費部分，以職工繳費基數對照年齡按以下比例劃入：

1.不滿35歲的人員為1.3%；

2.滿35歲至不滿45歲的人員為1.5%；

3.滿45歲未退休的人員為1.7%；

舉個例子：某企業職工小楊，今年33歲，月繳費基數5000元，每月個人賬戶＝5000元×2％+5000元×1.3％＝165元；

備注：單位退休人員2023年度個人賬戶劃入基數按照4118元/月執行，劃入比例為4%。其中單位退休人員2018年12月鎖定時點個人賬戶劃入基數高于4118元/月的，按照鎖定時點個人賬戶劃入基數執行。

問題二：個人參保，醫保賬戶有多少？

答：個人職工醫保一檔沒有個人賬戶；二檔參保人員根據當年公布的劃入基數，按照不同年齡階段對應的劃入比例，每月劃入個人賬戶。2023年按年繳費的個人賬戶資金劃入基數為4450元/月。

1.不滿35歲的人員，劃入比例為3.3%；

2.滿35歲至不滿45歲的人員，劃入比例為3.5%；

3.滿45歲未退休的人員，劃入比例為3.7%；

4.退休人員劃入比例為4%。

舉個例子：個人職工參保人員老李，今年48歲，參加職工醫保二檔并按年繳費，今年每月的個人賬戶＝4450元×3.7%＝164.65元。

問題三：怎樣把醫保個人賬戶給家人使用？

答：可以通過辦理“醫療保險個人賬戶關聯”業務，將自己的個人賬戶資金提供給家人使用。

1.線上自助辦理：登錄“重慶市醫療保障局”微信公眾號，進入“服務大廳”→“服務”→“熱門服務”→“參保人員個人賬戶關聯與取消”，點擊“添加關聯”辦理個人賬戶關聯業務。也可通過“渝快辦”APP、“國家醫保”APP重慶地方專區或“重慶市醫療保障局官網公共服務平臺”等渠道辦理。

2.線下窗口辦理：提供人持關聯雙方身份證、社保卡或醫保電子憑證，在醫保經辦窗口辦理，也可在長壽區人民醫院、區中醫院、區第三人民醫院和區婦幼保健院醫保服務窗口辦理。

問題四：參保人員過世后，個人賬戶的余額怎么辦？

答：參保人員過世后，其合法繼承人辦理“職工醫保個人賬戶一次性支取”業務，將個人賬戶資金存儲額一次性支付給參保人的法定繼承人或指定受益人。

問題五：職工醫保門診享受什么待遇？

答：職工醫保門診待遇主要有普通門診和特病門診待遇；

1.普通門診待遇。目前，門診主要使用參保人的個人賬戶，個人賬戶可用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。如定點醫療機構門診（急診）看病、檢查、購藥。按照國家和市醫保局統一部署，在我市實現職工醫保門診共濟保障后，職工在門診看病、購藥也可報銷。

2.特病門診待遇。對于部分長期需要在門診治療，費用負擔比較重的疾病，我市專門建立了特病門診保障制度，涵蓋糖尿病、高血壓、冠心病、血友病等23種特殊門診疾病（個人職工醫保一檔有4種特病），按比例報銷。

問題六：職工醫保住院可報銷多少？

答：符合醫保規定報銷范圍的住院醫療費用由醫保基金按比例報銷

問題七：影響醫保報銷有哪些常見因素？

答：醫療費用報銷的多少，與醫院等級、報銷比例、起付線、封頂線、醫保目錄、是否使用藥品集中帶量采購中選藥品等息息相關。

同一身份的參保人員在不同等級的定點醫療機構里產生的醫療費用，醫保的報銷比例有所差異，在一級醫療機構的報銷比例>二級醫療機構的報銷比例>三級醫療機構的報銷比例。

參保人在同一醫院某一次的醫療費報銷不多，可能是因為使用了醫保目錄外的藥品和項目、不屬于醫保目錄限制支付范圍、使用了集中帶量采購非中選藥品等原因造成的。

問題八：個人職工醫保一檔和二檔有什么區別？

答：個人職工醫保一檔和二檔繳費標準不同，但住院醫療費用報銷比例是一樣的，兩者待遇區別主要在于個人賬戶、特病門診和“兩病”門診待遇。

1.個人賬戶。一檔參保人員不建立個人賬戶；二檔參保人員建立個人賬戶，每月有醫保個人賬戶資金返還。

2.特病門診待遇。一檔參保人員可辦理惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟移植術后的抗排異治療；血友病等4種特病。二檔參保人員可辦理的特病有23種，與單位職工參保人員可辦理的特病種類一致。

3.“兩病”門診待遇（高血壓、糖尿病）。一檔：每個病種年度限額1000元，兩個病種年度限額2000元；個人二檔和單位參保職工：每個病種年度限額1400元，兩個病種年度限額2800元。

問題九：職工醫保可辦理哪些特病？

答：1.單位參保職工和個人職工醫保二檔參保人員可以申辦的特病有23種。惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟移植術后的抗排異治療，肝臟、肺、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；糖尿病1型、2型；系統性紅斑狼瘡；高血壓病；冠心病；風濕性心瓣膜病；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；肝硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；結核病；血友病；重度前列腺增生；類風濕關節炎；帕金森病；肌萎縮側索硬化癥；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；阿爾茨海默病。

2.個人職工醫保一檔參保人員可以辦理在特病4種。惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟移植術后的抗排異治療；血友病。

問題十：怎樣變更特病門診定點醫院？

答：特病患者可選擇以下方式變更特病定點醫院。

1.線下窗口辦理：持有效身份證件在就近的醫保經辦窗口辦理。

2.線上自助辦理：登錄“重慶市醫療保障局”微信公眾號，進入“服務大廳”→“服務”→“熱門服務”→“特病門診備案醫院變更”，在對應特病病種下方展示對應醫療機構變更并選擇新地變更按鈕，然后在彈出的醫療機構列表中，選擇要變更到的醫療機構，即可完成線上變更。還可通過“國家醫保”APP重慶地方專區或“重慶市醫療保障局官網公共服務平臺”等渠道辦理。

問題十一：什么是“兩病”門診保障？

答：凡是符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加職工醫保的“兩病”患者，均可獲得我市的門診用藥保障。

問題十二：“兩病”門診待遇怎么樣？

答：職工“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

1.按項目付費：不定醫院，重慶市醫保定點醫院均可使用，保障標準如下：

2.按人頭付費：自愿選擇居住地或工作地一個社區衛生服務中心作為“兩病”的門診定點醫院。定點治療機構負責患者的門診治療服務（包括復診、檢查、供藥），并按規定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫保經辦機構與定點治療機構按規定結算。