長壽區(qū)衛(wèi)生健康委員會慢性病患者健康管理服務(wù)指南
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單位名稱 |
單位地址 |
服務(wù)時間 |
咨詢電話 |
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區(qū)三院 |
長壽區(qū)尚城北路10號 |
周一至周五工作時間 |
023-40240527 |
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菩提街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)菩提大道251號1棟 |
周一至周五工作時間 |
023-40406108 |
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鳳城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)鳳城街道望江支路3號 |
周一至周五工作時間 |
023-40580232 |
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江南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)江南一路21號 |
周一至周五工作時間 |
023-40725053 |
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八顆街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)八顆街道正街4號 |
周一至周五工作時間 |
023-40794026 |
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渡舟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)渡舟街道站東路777號 |
周一至周五工作時間 |
023-40429628 |
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新市街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)新市街道何石井路23號 |
周一至周五工作時間 |
023-40390464 |
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云臺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)云臺鎮(zhèn)云臺路53號 |
周一至周五工作時間 |
023-40826410 |
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石堰鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)石堰鎮(zhèn)正街71號 |
周一至周五工作時間 |
023-40821054 |
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長壽湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)長壽湖鎮(zhèn)長獅路18號 |
周一至周五工作時間 |
023-40365533 |
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葛蘭鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)葛蘭鎮(zhèn)棗子街1號 |
周一至周五工作時間 |
023-40813039 |
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海棠鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)海棠鎮(zhèn)正街186號 |
周一至周五工作時間 |
023-40881071 |
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洪湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)洪湖鎮(zhèn)正街248號 |
周一至周五工作時間 |
023-40731009 |
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但渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)但渡鎮(zhèn)下洞街220號 |
周一至周五工作時間 |
023-40335120 |
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萬順鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)萬順鎮(zhèn)正街136號 |
周一至周五工作時間 |
023-40746096 |
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雙龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)雙龍鎮(zhèn)龍湖大道99號 |
周一至周五工作時間 |
023-40310187 |
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龍河鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)龍河鎮(zhèn)合興村2組 |
周一至周五工作時間 |
023-81885198 |
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鄰封鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)鄰封鎮(zhèn)正街134號 |
周一至周五工作時間 |
023-40332288 |
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云集鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)云集鎮(zhèn)華福街31號 |
周一至周五工作時間 |
023-40366213 |
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景晨醫(yī)院 |
長壽區(qū)桃源西四路2號 |
周一至周五工作時間 |
023-40363659 |
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朱家壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/化工園區(qū)醫(yī)院 |
長壽區(qū)晏家街道中心路73號 |
周一至周五工作時間 |
023-68977081 |
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關(guān)口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/長化醫(yī)院 |
長壽區(qū)梅村215號 |
周一至周五工作時間 |
023-40262156 |
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高血壓患者健康管理服務(wù)
一、服務(wù)對象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。
二、服務(wù)內(nèi)容
（一）篩查
1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。
2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
3. 如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：
（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖
（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；
（4）長期膳食高鹽；
（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；
（6）年齡≥55歲。
（二）隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
三、服務(wù)流程
（一）高血壓篩查流程圖
（二）高血壓患者隨訪流程圖
四、服務(wù)要求
（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。
（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。
（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
2型糖尿病患者健康管理服務(wù)
一、服務(wù)對象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服務(wù)內(nèi)容
（一）篩查
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。
（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
三、服務(wù)流程
四、服務(wù)要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。
（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。
（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。
（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
